Sağlıkta Dönüşüm Ama Nereye Doğru?

- ŞİİRSEL TAŞ -

Dönüşüm çoğu zaman tedricidir. Birey, toplum ya da sistem dönüşüme uğrayabilir. Dönüşümün hızı ve süresi değişken olabilir ama çoğu zaman dönüşüm olarak tanımladığımız, algı radarımıza yakalanan durum, gerçek değişimin ivme kazanmış küçük bir bölümüdür. Genellikle de o ivmelenmeden sonra dikkatimizi çeker ve adı konur. Öncesindeki zemin hazırlayıcı uzun süreç çoğu zaman gözden kaçar.

Türkiye’de sağlık hizmetleri sistemi de benzer bir seyir izleyerek “dönüştü(rüldü).” Bu dönüştürmenin gerekçeleri, hedefleri malum. Ancak genel anlamda dönüşümün kamuoyu bilincine yansıması, değişimin ivme kazanmasıyla birlikte gerçekleşti. Dönüşümün etkileriyse yavaş yavaş ortaya çıkıyor. Ayağınıza geleceği söylenen aile hekiminin iki ay önce yazdığı ilacı şimdi yazamadığını (daha doğrusu yazsa bile geri ödeme kapsamında olmadığını) mı fark ettiniz? Ya da üniversite hastanesinde daha önce tedavinizi üstlenmiş olan öğretim görevlisinin yarı-zamanlı çalıştığı için artık üniversitede ders vermek dışında işlevsiz kılındığını mı öğrendiniz? SGK’lılaştırabildiklerimizden olsanız da özel hastanelerde yaptıracağınız tetkikler ve ayakta ya da yatarak göreceğiniz tedaviler için elinizi cebinize atmak zorunda olduğunuzu mu anladınız? Yoksa muayenenizi beş dakika içinde tamamlayan hekimin performans sistemi gereği, meslektaşlarıyla rekabet için olabildiğince fazla hasta muayene ederek geçimini sağlamak zorunda olduğunu mu fark ettiniz? Ya da belki henüz fark etmediniz, öğrenmediniz, anlamadınız ve memnunsunuz ama tuzunuz yeterince kuru değilse “sağlık güvencesizliği”nin ucu er geç size de dokunacak.

İlker Belek’in “Sağlıkta Dönüşüm: Halkın Sağlığına Emperyalist Saldırı” adlı kitabı, Türkiye’de sağlık politikasındaki değişimin sadece dikkatimizi çekecek kadar hızlı ve çarpıcı gelişen kısmını değil, sürecin bütününü ele alan bir inceleme. Politik altyapısı 1991-1993 yıllarında tamamlanan ve o dönemde Sağlık Reformları olarak adlandırılan değişim, sonraları özde aynı kalmakla birlikte sözde farklı bir kimlik kazanarak Sağlıkta Dönüşüm adını aldı ve AKP hükümetinin alamet-i farikası olarak anılmaya başlandı. Dolayısıyla süreç, hazırlanan yasa taslakları ve Dünya Bankası destekli projelerle gereken zemin çalışmalarının gerçekleştirildiği 90’lı yıllarda değil, AKP’li yıllarda ivme kazandıktan sonra görünür hale geldi. SGK, aile hekimliği, tam gün yasası, performans sistemi derken, son birkaç yıl içinde hızlı bir değişim yaşadık. Türkiye’de sağlık sistemi gerçekten de dönüştü. Fakat hükümetin, “halk memnun” gerekçesini öne sürerek büyük bir başarı olarak lanse ettiği Sağlıkta Dönüşüm’ün geçmişine, bugününe ve bugün memnun olanları yarın nelerin beklediğine göz atmakta, yani aslında durup “neye dönüştüğümüze” bir bakmakta fayda var.

Akdeniz Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olan, sağlık politikaları, sağlık sistemleri ve sağlıkta eşitsizlikler konularına ilişkin çalışmalar yürüten İlker Belek kitabında öncelikle, “Türkiye’de sağlık sisteminin piyasalaştırılması amacıyla, 1990 yılında Dünya Bankası eliyle başlatılmış bir operasyon” olarak tanımladığı Sağlıkta Dönüşüm’ün kronolojisini inceliyor ve bu sürecin içeriğini oluşturan üç ana stratejiyi masaya yatırıyor: aile hekimliği, genel sağlık sigortası ve hastanelerin işletmeleştirilmesi.

Yazar, aile hekimliğine geçişle birlikte, birinci basamak sağlık hizmetlerinin muayenehaneleştirilmesini ele aldığı bölümde, bu sürecin gerek koruyucu sağlık hizmetlerinden faydalanma imkânı giderek azalan toplumun, gerekse sözleşmeli statüsüne geçirilerek iş güvencesi elinden alınan hekimlerin aleyhine işlediğini ortaya koyuyor.

Kitapta ayrıca, Türkiye’deki emeklilik ve sağlık finansman modelini baştan aşağı değiştiren Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Kanunu kapsamındaki Genel Sağlık Sigortası’nın (GSS) yürürlüğe girmesiyle SGK’ya sosyal güvenlik açıklarını kapatmak üzere, sağlık hizmeti fiyatını belirleme, dolayısıyla hizmet üreten kurumlar karşısında tekel yetkisi verilmesinin sonuçlarına değiniliyor. Üst gelir gruplarından vergi toplanamadığı, dahası toplanan vergiler de gerektiği şekilde kullanılmadığı için doğan bütçe açığının halkın finanse edeceği bir modele dönüştürülmesinden ibaret olan GSS’nin ayakta durabilmesini sağlamanın bedeli halktan toplanan primler ve alınan katkı payları. Dolayısıyla sözü edilen dönüşüm, sağlığı bir hak kabul eden ve toplum sağlığını güvence altına alma yükümlülüğünü üstlenen sosyal devlet modelinden, kamu-özel ortaklığı sayesinde sağlık hizmetlerini bütünüyle sermayenin denetimine veren bir modele geçişi tanımlıyor.

Bütün bunlara rağmen nasıl oluyor da Türkiye İstatistik Kurumu’nun yaptığı araştırmalar, kamuoyunun sağlık hizmetlerinden genel anlamda memnun olduğunu gösteriyor? Belek, araştırma sonucu olarak verilen oranların tek başına anlamlı olmadığını, zira memnuniyet düzeyinin yanıltıcı olabileceğini ve yapılan işin doğruluğunun göstergesi olamayacağını açıkça belirtiyor. “Halk sistemden genel olarak (2010 memnuniyeti iki yıl öncesine göre düşmüşse de) memnundur. Ancak bu durum, sağlık bilinci düşük, talebi tamamen tedavi almaya yönelmiş toplumlar için olağandır. Oysa derinden halk sağlığını tehdit eden bir süreç işlemeye devam ediyor. Koruyucu sağlık hizmetlerindeki tahribat büyüktür.”

Türkiye’de sağlık harcamalarının korkunç bir ivmeyle yükselmesine karşılık, bu harcamanın yüzde 9’unun yatırımlara, topu topu binde 6’sının ise halk sağlığı alanına yapılması, Belek’in işaret ettiği tehlikeyi doğrular nitelikte. Kaldı ki, toplumsal sağlık düzeyini ve koruyucu sağlık hizmetlerini yansıtan sağlık göstergeleri kullanılarak yapılan analizlerde, bu göstergelerin tümünde AKP hükümeti döneminde görülen iyileşmenin aslında yanıltıcı olduğunu belirten Belek, sağlık göstergelerindeki iyileşmenin daha çok avantajlı gruplar lehine gerçekleştiğini, dolayısıyla kır/kent ve bölgeler arasındaki eşitsizliklerin aynen ya da artarak devam ettiğini vurguluyor.

“Sağlıkta Dönüşüm”, İlker Belek, 232 s., Yazılama Yayınevi, 2012

* ilk olarak Remzi Kitap gazetesinde yayımlanmıştır.